1. ABSTRAKT
Novela zákona o zdravotnom poistení prináša napríklad (1) snahu o kultiváciu procesu prerozdelenia poistného, (2) úpravu vzniku a zániku verejného zdravotného poistenia v špecifických prípadoch, (3) zníženie administratívnej záťaže zamestnávateľov pri vykazovaní údajov o poistencoch, (4) implementáciu projektu ePrehliadky do legislatívy Slovenskej republiky, (5) zabezpečenie legislatívnej opory pre úhradu nákladov odberu orgánov, tkanív a buniek po úmrtí, (6) zabezpečenie prístupu chudobou ohrozených skupín obyvateľstva, ktoré sú dlžníkmi alebo osobami bez domova k všeobecnej starostlivosti a ošetrovateľskej starostlivosti poskytovanej prostredníctvom agentúry domácej ošetrovateľskej starostlivosti.
2. PRÁVNE PREDPISY, KTORÝCH SA NOVELA DOTKLA
Dňa 05. decembra 2024 Národná rada Slovenskej republiky prijala zákon č. 362/2024 Z. z. (ďalej len „novela“), ktorým sa mení a dopĺňazákon č. 580/2004 Z. z. o zdravotnom poistení a o zmene a doplnení zákona č. 95/2002 Z. z. o poisťovníctve (ďalej len „zákon o zdravotnom poistení“).Novelou sa okrem zákona o zdravotnom poistení mení a dopĺňa aj (A) zákon č. 576/2004 Z. z. o zdravotnej starostlivosti, službách súvisiacich s poskytovaním zdravotnej starostlivosti (ďalej len „zákon o zdravotnej starostlivosti“), (B) zákon č. 577/2004 Z. z. o rozsahu zdravotnej starostlivosti uhrádzanej na základe verejného zdravotného poistenia a o úhradách za služby súvisiace s poskytovaním zdravotnej starostlivosti a (C) zákon č. 581/2004
Z. z. o zdravotných poisťovniach, dohľade nad zdravotnou starostlivosťou (ďalej len „zákon o zdravotných poisťovniach“).
3. ZÁKON O ZDRAVOTNOM POISTENÍ
Prvou zmenou, ktorú novela do zákona o zdravotnom poistení prináša, je úprava zdravotného poistenia detí, ktoré sa narodia v cudzine, nie sú tam zdravotne poistené a sú umiestnené do zariadení na území Slovenskej republiky alebo sú na území Slovenskej republiky zverené do starostlivosti fyzickej osoby.
„Verejne zdravotne poistená je aj fyzická osoba, ktorá nemá trvalý pobyt na území Slovenskej republiky, ak nie je zdravotne poistená v inom členskom štáte Európskej únie alebo v zmluvnom štáte Dohody o Európskom hospodárskom priestore a vo Švajčiarskej konfederácii (ďalej len „členský štát”) a je nezaopatrené dieťa podľa § 11 ods. 7 písm. a) zákona o zdravotnom poistení, ktoré sa narodilo v cudzine a ktorému sa na území Slovenskej republiky poskytuje starostlivosť v zariadení, v ktorom je umiestnené na základe rozhodnutia súdu alebo je na základe rozhodnutia súdu zverené do starostlivosti fyzickej osoby na území Slovenskej republiky“ (ustanovenie § 3 ods. 3 písm. k) zákona o zdravotnom poistení).
Novela do zákona o zdravotnom poistení prináša aj snahu o riešenie problémov, spojených s poistencami, u ktorých je dôvodné predpokladať, že títo poistenci už nežijú, avšak v príslušných registroch absentuje údaj o ich úmrtí, a to primárne z dôvodu nedostatkov v evidencií údajov o úmrtí fyzických osôb z minulosti.
„Verejné zdravotné poistenie zaniká u poistenca, ak platí, že (A) poistenec dosiahol vek 105 rokov, (B) poistenec nemá uzatvorenú dohodu o poskytovaní všeobecnej ambulantnej starostlivosti so žiadnym poskytovateľom všeobecnej ambulantnej starostlivosti, (C) príslušná zdravotná poisťovňa za posledných päť rokov neeviduje poskytnutie zdravotnej starostlivosti poistencovi na území Slovenskej republiky ani v cudzine, (D) príslušná zdravotná poisťovňa za posledných päť rokov neeviduje žiadnu komunikáciu zo strany poistenca a (E) poistenec za posledných päť rokov nezmenil zdravotnú poisťovňu“ (ustanovenie § 5 ods. 4 zákona o zdravotnom poistení).
„Ak sa po zániku verejného zdravotného poistenia poistenca podľa ustanovenia § 5 ods. 4 zákona o zdravotnom poistení dodatočne zistí, že v čase jeho zániku nebola splnená niektorá z podmienok uvedených v ustanovení § 5 ods. 4 písm. b) až e) zákona o zdravotnom poistení alebo, že poistenec žije má sa za to, že verejné zdravotné poistenie tohto poistenca nezaniklo“ (ustanovenie § 5 ods. 5 zákona o zdravotnom poistení).
Ďalšou oblasťou, ktorej sa novela dotkla, je oblasť ročného zúčtovania poistného. Zákon o zdravotnom poistení bude po novom opäť obsahovať postup v prípade, kedy dôjde k chybnému oznámeniu o počte poistencov štátu, a to doplnením nových ustanovení § 19 ods. 23 až 26 zákona o zdravotnom poistení.
„Na dodatočné navýšenie počtu poistencov štátu oznámené zdravotnou poisťovňou po uplynutí lehoty na podanie ročného zúčtovania poistného plateného štátom ustanovenia § 19 ods. 21 zákona o zdravotnom poistení sa neprihliada“ (ustanovenie § 19 ods. 23 zákona o zdravotnom poistení).
„Ak zdravotná poisťovňa zistí, že uviedla v ročnom zúčtovaní poistného podľa ustanovenia § 19 ods. 21 zákona o zdravotnom poistení ako poistencov štátu osoby, ktoré nespĺňajú podmienky podľa ustanovenia § 11 ods. 7 a 8 zákona o zdravotnom poistení, je povinná bezodkladne oznámiť túto skutočnosť Ministerstvu zdravotníctva Slovenskej republiky a Úradu pre dohľad nad zdravotnou starostlivosťou (ďalej len „úrad“). Úrad je povinný vykonať v zdravotnej poisťovni dohľad nad oznamovaním počtu poistencov štátu. Výsledok výkonu dohľadu úrad oznámi Ministerstvu zdravotníctva Slovenskej republiky a zdravotnej poisťovni. Ak je výsledkom výkonu dohľadu potvrdené chybné oznámenie počtu poistencov štátu, zdravotná poisťovňa podá nové ročné zúčtovanie poistného plateného štátom“ (ustanovenie § 19 ods. 24 zákona o zdravotnom poistení).
„Postup podľa ustanovenia § 19 ods. 24 zákona o zdravotnom poistení je možné uplatniť do uplynutia jedného roka od dátumu určeného na podanie ročného zúčtovania poistného plateného štátom podľa ustanovenia § 19 ods. 21 zákona o zdravotnom poistení“ (ustanovenie § 19 ods. 25 zákona o zdravotnom poistení).
„Ak by mal postup podľa ustanovenia § 19 ods. 24 zákona o zdravotnom poistení vplyv na výsledok ročného prerozdeľovania ktorejkoľvek zdravotnej poisťovne v sume vyššej ako 0,001 % z celkovej sumy z ročného prerozdeľovania pre zdravotnú poisťovňu podľa ustanovenia § 27a ods. 5 zákona o zdravotnom poistení, úrad postupuje podľa osobitného predpisu. Postup podľa prvej vety nemá vplyv na už určenú výšku príspevkov zdravotnej poisťovne podľa osobitného predpisu“ (ustanovenie § 19 ods. 26 zákona o zdravotnom poistení).
Novela prináša aj doplnenie nového ustanovenia § 27f zákona o zdravotnom poistení, upravujúceho skupinu nadmerného prepoistenia (nový parameter v rámci modelu prerozdeľovania poistného).
„Poistenec, ktorý dosiahol k prvému dňu rozhodujúceho obdobia vek najmenej sedem rokov sa zaradí do skupiny nadmerného prepoistenia, ak v období podľa ustanovenia § 27f ods. 4 zákona o zdravotnom poistení zmenil zdravotnú poisťovňu spôsobom podľa ustanovenia § 7 ods. 2 prvej vety zákona o zdravotnom poistení najmenej trikrát“ (ustanovenie § 27f ods. 1 zákona o zdravotnom poistení).
„Poistenec, ktorý nedosiahol k prvému dňu rozhodujúceho obdobia vek sedem rokov sa zaradí do skupiny nadmerného prepoistenia, ak v období podľa ustanovenia § 27f ods. 4 zákona o zdravotnom poistení zmenil zdravotnú poisťovňu spôsobom podľa § 7 ods. 2 prvej vety najmenej dvakrát“ (ustanovenie § 27f ods. 2 zákona o zdravotnom poistení).
„Na účel výpočtu indexu rizika nákladov sa sleduje zmena zdravotnej poisťovne podľa ustanovenia § 7 ods. 2 prvej vety zákona o zdravotnom poistení, ktorá nastala v období od 1. januára kalendárneho roka, ktorý sedem rokov predchádza rozhodujúcemu obdobiu do 1. januára kalendárneho roka, ktorý dva roky predchádza rozhodujúcemu obdobiu“ (ustanovenie § 27f ods. 3 zákona o zdravotnom poistení).
„Na účel zaradenia poistenca do skupiny nadmerného prepoistenia sa sleduje zmena zdravotnej poisťovne podľa ustanovenia § 7 ods. 2 prvej vety zákona o zdravotnom poistení, ktorá nastala v období od 1. januára kalendárneho roka, ktorý päť rokov predchádza rozhodujúcemu obdobiu do 1. januára rozhodujúceho obdobia“ (ustanovenie § 27f ods. 4 zákona o zdravotnom poistení).
4. ZÁKON O ZDRAVOTNEJ STAROSTLIVOSTI
V rámci zákona o zdravotnej starostlivosti, dochádza novelou napríklad k doplneniu nového ustanovenia § 8 ods. 5 písm. g) zákona o zdravotnej starostlivosti, upravujúceho prípady, na ktoré sa nevyžaduje odporúčanie všeobecného lekára na špecializovanú ambulantnú starostlivosť.
„Odporúčanie všeobecného lekára alebo elektronický záznam o odporúčaní lekára na špecializovanú ambulantnú starostlivosť podľa ustanovenia § 8 ods. 4 zákona o zdravotnej starostlivosti sa nevyžaduje na poskytnutie ošetrovateľskej starostlivosti prostredníctvom agentúry domácej ošetrovateľskej starostlivosti alebo prostredníctvom zariadenia sociálnej pomoci človeku bez domova zdržiavajúcemu sa na území Slovenskej republiky v rozsahu ošetrovateľskej praxe poskytovanej samostatne sestrou alebo pôrodnou asistentkou podľa osobitného predpisu, ak sa použijú lieky a špecializovaný zdravotnícky materiál, ktorých výdaj nie je viazaný na lekársky predpis“ (ustanovenie § 8 ods. 5 písm. g) zákona o zdravotnej starostlivosti).
5. ZÁKON O ZDRAVOTNÝCH POISŤOVNIACH
Novela prináša aj novinky v oblasti činnosti zdravotnej poisťovne, a to napríklad doplnením nových ustanovení § 6 ods. 12 až 14 zákona o zdravotných poisťovniach.
„Na účely zabezpečenia poradenskej činnosti pre poistencov zdravotná poisťovňa môže (A) poskytovať pre poistencov (1) poradenstvo o zdraví, (2) o životospráve a (3) o zdravom životnom štýle, (4) programy zdravia slúžiace na odhaľovanie ochorení a podporu zdravého spôsobu života a zdravia poistencov a motivácie k pozitívnym zmenám pri predchádzaní ochoreniam, (B) vykonávať analýzu efektívnosti programov uvedených v písmene a), (C) analyzovať a spracúvať osobné údaje poistencov v rozsahu podľa ustanovenia § 16 ods. 2 zákona o zdravotných poisťovniach“ (ustanovenie § 6 ods. 12 zákona o zdravotných poisťovniach).
„Zdravotná poisťovňa na základe analýz vypracovaných podľa ustanovenia § 6 ods. 12 zákona o zdravotných poisťovniach môže poskytovať poistencom relevantné výsledky týchto analýz reflektujúce ich zdravotný stav s odporúčaním absolvovať preventívnu prehliadku, vyšetrenie alebo iné poskytnutie zdravotnej starostlivosti, ktoré si vyžaduje zdravotný stav poistenca“ (ustanovenie § 6 ods. 13 zákona o zdravotných poisťovniach).
„Na účely poskytovania poradenskej činnosti zdravotná poisťovňa spracúva poistencom poskytnuté osobné údaje. Na spracovanie osobných údajov, vrátane osobitných kategórií údajov, sa nevyžaduje súhlas poistenca“ (ustanovenie § 6 ods. 14 zákona o zdravotných poisťovniach).
Novela prináša aj spoločné ustanovenia k uzatváraniu zmlúv o poskytovaní zdravotnej starostlivosti.
„Ministerstvo zdravotníctva Slovenskej republiky zverejňuje na svojom webovom sídle (A) spôsob a formu uvedenia výšky úhrady podľa ustanovenia § 7 ods. 9 písm. c) zákona o zdravotných poisťovniach v zmluve o poskytovaní zdravotnej starostlivosti tak, aby bolo možné vzájomné porovnanie týchto úhrad medzi jednotlivými poskytovateľmi zdravotnej starostlivosti a zariadeniami sociálnej pomoci, (B) vzory zmlúv o poskytovaní zdravotnej starostlivosti“ (ustanovenie § 7c ods. 1 zákona o zdravotných poisťovniach).
„Ministerstvo zdravotníctva Slovenskej republiky zverejnenie údajov podľa ustanovenia § 7c ods. 1 zákona o zdravotných poisťovniach a každú ich zmenu vopred prerokuje so zástupcami poskytovateľov zdravotnej starostlivosti, zástupcami zariadení sociálnej pomoci, zdravotnými poisťovňami a zástupcami odborovej organizácie zastupujúcej zdravotníckych pracovníkov. Zmeny podľa prvej vety nemôžu nadobudnúť účinnosť skôr ako dva mesiace odo dňa ich prerokovania; to neplatí, ak sa zúčastnené strany dohodnú inak“ (ustanovenie § 7c ods. 2 zákona o zdravotných poisťovniach).
„Vzory zmlúv (ustanovenia § 7 až § 7b zákona o zdravotných poisťovniach) zverejnené podľa ustanovenia § 7c ods. 1 písm. b) zákona o zdravotných poisťovniach sú pre zdravotnú poisťovňu, poskytovateľa zdravotnej starostlivosti a zariadenie sociálnej pomoci záväzné“ (ustanovenie § 7c ods. 3 zákona o zdravotných poisťovniach).
„Zdravotná poisťovňa, poskytovateľ zdravotnej starostlivosti a zariadenie sociálnej pomoci, ktorí uzatvorili zmluvu o poskytovaní zdravotnej starostlivosti pred zverejnením údajov podľa ustanovenia § 7c ods. 1 zákona o zdravotných poisťovniach alebo pred zverejnením ich zmeny sú povinní túto zmluvu upraviť tak, aby spĺňala podmienky podľa ustanovenia § 7c ods. 1 zákona o zdravotných poisťovniach, a to do šiestich mesiacov odo dňa zverejnenia údajov podľa ustanovenia § 7c ods. 1 zákona o zdravotných poisťovniach alebo ich zmeny“ (ustanovenie § 7c ods. 4 zákona o zdravotných poisťovniach).
Novela prináša aj ďalšie zmeny a doplnenia vyššie uvedených právnych predpisov. Predmetom tohto príspevku sú len vybrané zmeny, ktoré novela priniesla. Z uvedeného dôvodu odkazujeme aj na plné znenie novely, zverejnené v Zbierke zákonov Slovenskej republiky.
6. UČINNOSŤ NOVELY
Novela nadobúda účinnosť čiastočne (A) dňa 31. decembra 2024, (B) dňa 01. januára 2025 a (C) dňa 01. januára 2026.
Publikované dňa 23.01.2025.
