Služby

Pripravuje sa v NR SR – Novela zákona o zdravotnom poistení

  • Vydanie: ULC PRO BONO 4/2013

Vládny návrh novely zákona o zdravotnom poistení zakotvuje úpravu práv pacientov pri cezhraničnej zdravotnej starostlivosti. Novela by mala upraviť napríklad úhradu nákladov zdravotnej starostlivosti, prístup k lekárskym záznamom alebo zavedenie národných kontaktných miest, ktoré budú poskytovať informácie o právach pacientov.

Do Národnej rady Slovenskej republiky bol predložený dňa 25. apríla 2013 vládny návrh novely zákona č. 580/2004 Z. z. o zdravotnom poistení (ďalej len „zákon o zdravotnom poistení“). Návrh novely predpokladá účinnosť 1. októbra 2013 s výnimkou niektorých ustanovení. Cieľom návrhu novely je transpozícia smernice Európskeho parlamentu a Rady 2011/24/EÚ o uplatňovaní práv pacientov pri cezhraničnej zdravotnej starostlivosti (ďalej len „smernica“). Predmetná smernica spolu s nariadením (ES) Európskeho parlamentu a Rady 883/2004 o koordinácii systémov sociálneho zabezpečenia a nariadením (ES) Európskeho parlamentu a Rady 987/2009, ktorým sa stanovuje postup vykonávania nariadenia (ES) č. 883/2004 o koordinácii systémov sociálneho zabezpečenia, predstavuje právny nástroj upravujúci práva a povinnosti migrujúcich osôb zúčastnených na poskytovaní zdravotnej starostlivosti.

Podľa návrhu novely sa doplnením ustanovenia § 3 ods. 2 o písm. d) zavedie definícia nezaopatreného rodinného príslušníka. Za nezaopatreného rodinného príslušníka by sa podľa predmetného ustanovenia malo považovať (1) nezaopatrené dieťa, (2) manžel alebo manželka, ktorá je poberateľom rodičovského príspevku, (3) manžel alebo manželka, ktorá sa osobne celodenne a riadne stará o dieťa vo veku do 6 rokov, (4) manžel alebo manželka, ktorá nevykonáva závislú zárobkovú činnosť ani podnikanie, je vedená v evidencii uchádzačov o zamestnanie a nepoberá dávku v nezamestnanosti, (5) manžel alebo manželka, ktorá nevykonáva závislú zárobkovú činnosť ani podnikanie a ktorá dosiahla dôchodkový vek a nevznikol jej nárok na dôchodok, (6) manžel alebo manželka, ktorá nevykonáva závislú zárobkovú činnosť ani podnikanie a je invalidná a nevznikol jej nárok na invalidný dôchodok a (7) manžel alebo manželka, ktorá je platiteľom poistného podľa § 11 ods. 2 zákona o zdravotnom poistení. Súčasne by sa podľa doplneného písm. i) v ustanovení § 3 ods. 3 mal za nezaopatreného rodinného príslušníka považovať ten, ktorého za takého považujú právne predpisy členského štátu Európskej únie (ďalej len „členský štát“), v ktorom má bydlisko. Definícia nezaopatreného rodinného príslušníka je potrebná z dôvodu jeho viazanosti na ekonomicky aktívneho poistenca.

Nové znenie ustanovenia § 3 ods. 4 by  malo rozšíriť definíciu povinne zdravotne poistenej osoby. Po novom by povinne zdravotne poistenou osobou bola aj fyzická osoba, ktorá nemá trvalý pobyt v Slovenskej republike, ak nie je zdravotne poistená v cudzine ani v inom členskom štáte a poberá dôchodok, napríklad starobný, invalidný alebo výsluhový, výlučne zo Slovenskej republiky. Za povinne zdravotne poistenú osobu by sa však nepovažovala fyzická osoba s trvalým pobyt v štáte, ktorý nie je členským štátom (ďalej len „tretia krajina“) a by bola poistená iba na úhradu liečebných nákladov počas pobytu v Slovenskej republike.

Podľa navrhovaného doplneného ustanovenia § 9a by sa mali náklady zdravotnej starostlivosti poskytnutej poistencovi verejného zdravotného poistenia v tretích krajinách hradiť za neodkladnú zdravotnú starostlivosť do výšky úhrady nákladov na území Slovenskej republiky. Pri splnení kritérií ustanovenia § 9b ods. 10 by zdravotná poisťovňa mohla uhradiť aj plánovanú zdravotnú starostlivosť v tretích krajinách.

Navrhované doplnené ustanovenie § 9b upravuje úhradu nákladov zdravotnej starostlivosti poskytnutej poistencovi v inom členskom štáte. Podľa uvedeného ustanovenia má poistenec právo na úhradu nákladov (1) potrebnej zdravotnej starostlivosti poskytnutej v inom členskom štáte, (2) zdravotnej starostlivosti v plnom rozsahu, ak má poistenec bydlisko v inom členskom štáte a (3) zdravotnej starostlivosti so súhlasom príslušnej zdravotnej poisťovne.

Potrebnú zdravotnú starostlivosť návrh novely definuje ako zdravotnú starostlivosť, ktorú vyžaduje zdravotný stav poistenca a musí sa mu poskytnúť s ohľadom na povahu zdravotnej starostlivosti a očakávanú dĺžku pobytu poistenca v inom členskom štáte tak, aby sa nemusel kvôli ošetreniu vrátiť do Slovenskej republiky skôr ako pôvodne zamýšľal, jej rozsah určuje ošetrujúci lekár.

Zdravotná starostlivosť v plnom rozsahu je podľa návrhu novely zdravotná starostlivosť v rozsahu uhrádzanom na základe sociálneho zabezpečenia v inom členskom štáte. Zdravotná starostlivosť so súhlasom príslušnej zdravotnej poisťovne je v zmysle návrhu novely zdravotná starostlivosť zameraná na liečenie už existujúceho zdravotného problému poistenca v inom členskom štáte. Jej poskytnutie, termín a miesto si poistenec musí vopred dohodnúť s poskytovateľom zdravotnej starostlivosti v inom členskom štáte, pričom uvedené musí byť odsúhlasené zdravotnou poisťovňou. Ustanovenie § 9b ďalej upravuje, akými dokladmi poistenec preukazuje nárok na úhradu nákladov. Vzory predmetných dokladov ustanoví všeobecne záväzný právny predpis. Ide o európsky preukaz zdravotného poistenia, náhradný certifikát k európskemu preukazu a rôzne typy formulárov. Úhradu nákladov zabezpečí príslušná zdravotná poisťovňa prostredníctvom Úradu pre dohľad nad zdravotnou starostlivosťou (ďalej len „úrad“).

Ak poistenec nepredloží uvedené doklady a uhradil náklady za poskytnutú zdravotnú starostlivosť, môže požiadať príslušnú zdravotnú poisťovňu o preplatenie uvedených nákladov, a to žiadosťou podľa ustanovenia § 10. Poistenec by mal podľa návrhu novely nárok na preplatenie nákladov zdravotnej starostlivosti, ak mu bola poskytnutá poskytovateľom zdravotnej starostlivosti, ktorý je financovaný zo zdravotného poistenia alebo z daňového systému príslušného členského štátu. Poistenec by mal tiež nárok na úhradu nákladov plánovanej zdravotnej starostlivosti, na ktorú príslušná zdravotná poisťovňa udelila súhlas.

Úhradu nákladov zdravotnej starostlivosti poskytnutej poistencovi iného členského štátu na území Slovenskej republiky upravuje navrhované ustanovenie § 9c. Na uvedeného poistenca by sa mal vzťahovať rovnaký postup, ktorý vyplýva aj z ustanovenia § 9b.

Preplatenie nákladov cezhraničnej zdravotnej starostlivosti poskytnutej poistencovi v inom členskom štáte upravuje doplnené ustanovenie § 9d. Cezhraničnou zdravotnou starostlivosťou sa v zmysle uvedeného ustanovenia rozumie zdravotná starostlivosť poskytovaná alebo indikovaná poistencovi v inom členskom štáte. V zmysle navrhovaného znenia ustanovenia § 9d ods. 1 cezhraničnou zdravotnou starostlivosťou nie je sociálna služba, odber, testovanie, spracovanie, konzervácia, skladovanie alebo distribúcia orgánov, tkanív alebo buniek na účely transplantácie a program očkovania obyvateľstva proti infekčným chorobám. Ustanovenie § 9d tiež zakotvuje právo poistenca na preplatenie nákladov cezhraničnej zdravotnej starostlivosti poskytnutej v inom členskom štáte u poskytovateľa zdravotnej starostlivosti iného členského štátu. Nárok vzniká iba v prípade, ak poskytnutá zdravotná starostlivosť patrí do rozsahu zdravotnej starostlivosti uhrádzanej na základe verejného zdravotného poistenia v Slovenskej republike.

Poistenci, ktorí chcú cestovať do iného členského štátu za účelom využitia konkrétnej zdravotnej starostlivosti, by podľa návrhu novely mali požiadať zdravotnú poisťovňu o predchádzajúci súhlas podľa navrhovaného znenia ustanovenia § 9f. Pripravovaný zákon chce poistencovi umožniť požiadať aj o dodatočné vydanie súhlasu najneskôr do 1 roka odo dňa poskytnutia zdravotnej starostlivosti. Zdravotná poisťovňa by potom bola povinná rozhodnúť do 15 pracovných dní od dňa jej prijatia, pri závažnom ochorení bude musieť rozhodnúť bezodkladne. Proti rozhodnutiu návrh umožňuje poistencovi podať odvolanie do 20 pracovných dní odo dňa doručenia rozhodnutia.

Návrhom zákona by sa mal novelizovať aj zákon č. 576/2004 Z. z. o zdravotnej starostlivosti, službách súvisiacich s poskytovaním zdravotnej starostlivosti, zákon č. 577/2004 Z. z. o rozsahu zdravotnej starostlivosti uhrádzanej na základe verejného zdravotného poistenia a o úhradách za služby súvisiace s poskytovaním zdravotnej starostlivosti, zákon č. 578/2004 Z. z. o poskytovateľoch zdravotnej starostlivosti, zdravotníckych pracovníkoch, stavovských organizáciách v zdravotníctve, zákon č. 581/2004 Z. z. o zdravotných poisťovniach, dohľade nad zdravotnou starostlivosťou a zákon č. 362/2011 Z. z. o liekoch a zdravotníckych pomôckach.

Kontaktný formulár

Sme pripravení naplniť Vaše práva.
Kontaktujte nás!

Zadajte vašu e-mailovú adresu.
Zadajte vaše telefónne čislo.
Napíšte nám správu.
Súhlaste so spracovaním osobných údajov.

Správa sa odosiela ....