Novinkou v oblasti úhrady liekov, zdravotníckych pomôcok a dietetických potravín na základe verejného zdravotného poistenia, je úprava doplatkov za uvedené položky pre najzraniteľnejších členov spoločnosti. Sú to práve zdravotne ťažko postihnutí, dôchodcovia a deti do šiestich rokov veku, ktorým by mala pomôcť nová legislatíva v oblasti doplatkov za lieky, zdravotnícke pomôcky a dietetické potraviny.
Národnou radou Slovenskej republiky bol začiatkom februára 2021 prijatý zákon č. 81/2021 Z. z. (ďalej len „novela“), ktorým sa mení a dopĺňa zákon č. 363/2011 Z. z. o rozsahu a podmienkach úhrady liekov, zdravotníckych pomôcok a dietetických potravín na základe verejného zdravotného poistenia a o zmene a doplnení niektorých zákonov v znení neskorších predpisov a ktorým sa menia dopĺňajú niektoré zákony v znení neskorších predpisov (ďalej len „zákon o úhrade liekov“). Novelou sa okrem zákona o úhrade liekov mení a dopĺňa aj zákon č. 580/2004 Z. z. o zdravotnom poistení a o zmene a doplnení zákona č. 95/2002 Z. z. o poisťovníctve a o zmene a doplnení niektorých zákonov v znení neskorších predpisov (ďalej len „zákon o zdravotnom poistení“) a zákon č. 581/2004 Z. z. o zdravotných poisťovniach, dohľade nad zdravotnou starostlivosťou a o zmene a doplnení niektorých zákonov v znení neskorších predpisov (ďalej len „zákon o zdravotných poisťovniach“).
Cieľom novely je podľa dôvodovej správy zlepšenie situácie vymedzeného okruhu pacientov v nadväznosti na ekonomické následky vyvolané platením doplatkov za lieky, dietetické potraviny a zdravotnícke pomôcky. Ide o najzraniteľnejšie skupiny pacientov, a to predovšetkým deti do šiestich rokov života, dôchodcov a osoby s ťažkým zdravotným postihnutím. Na uvedené osoby sa má vzťahovať nulový limit spoluúčasti za doplatky na lieky, zdravotnícke pomôcky a dietetické potraviny. Týmto ekonomicky najviac
zraniteľným osobám sa má novelou zabezpečiť dostupnosť liekov, zdravotníckych pomôcok a dietetických potravín. Dôchodcom, osobám s ťažkým zdravotným postihnutím a mladým rodinám s deťmi do šiestich rokov sa tým podľa predkladateľov novely zabezpečí aj kvalitnejší život.
Podstatou zmien, ktoré novela prináša do zákona o úhrade liekov, je predovšetkým vloženie nových ustanovení § 87b, § 87c a § 87d zákona o úhrade liekov.
Ustanovenie § 87b zákona o úhrade liekov sa venuje prvej zo skupín osôb, na ktorú sa nová legislatíva vzťahuje, a síce deťom do šiestich rokov veku.
„Na poistenca, ktorý k prvému dňu kalendárneho štvrťroka nedovŕšil šesť rokov veku, sa vzťahuje limit spoluúčasti vo výške 0 eur.„ (ustanovenie § 87b ods. 1 zákona o úhrade liekov).
„Limit spoluúčasti podľa ustanovenia § 87b ods. 1 zákona o úhrade liekov sa uplatní pri výdaji lieku, zdravotníckej pomôcky alebo dietetickej potraviny poistencovi a poistenec neuhrádza pri výdaji doplatok za lieky, zdravotnícke pomôcky a dietetické potraviny čiastočne uhrádzané na základe verejného zdravotného poistenia vo výške prepočítaného doplatku za najlacnejší náhradný liek, najlacnejšiu náhradnú zdravotnícku pomôcku a najlacnejšiu náhradnú dietetickú potravinu (ustanovenie § 87a ods. 2 až 4 zákona o úhrade liekov) u poskytovateľa lekárenskej starostlivosti.“ (ustanovenie § 87b ods. 2 zákona o úhrade liekov).
„Nárok na limit spoluúčasti poistenca podľa ustanovenia § 87b ods. 1 zákona o úhrade liekov sa preukazuje predložením preukazu poistenca, vydaným občianskym preukazom s elektronickým čipom, dokladom o pobyte s elektronickým čipom, zobrazeným preukazom poistenca v mobilnej aplikácii zdravotnej poisťovne, ak ju zdravotná poisťovňa poskytuje.“ (ustanovenie § 87b ods. 3 zákona o úhrade liekov).
„Doplatok vo výške prepočítaného doplatku za najlacnejší náhradný liek, najlacnejšiu náhradnú zdravotnícku pomôcku a najlacnejšiu náhradnú dietetickú potravinu uhrádza poskytovateľovilekárenskej starostlivosti zdravotná poisťovňa.“ (ustanovenie § 87b ods. 4 zákona o úhrade liekov).
Ďalšie skupiny najviac ohrozených osôb (dôchodcovia a zdravotne ťažko postihnuté osoby), ktorých sa zrušenie doplatkov za lieky dotýka sú upravené v novom ustanovení § 87c zákona o úhrade liekov.
„Limit spoluúčasti vo výške 0 eur sa vzťahuje aj na poistenca, ktorého celkový príjem nie je vyšší ako 180 % priemernej mesačnej mzdy zamestnanca v hospodárstve Slovenskej republiky zistenej Štatistickým úradom Slovenskej republiky za kalendárny rok, ktorý dva roky predchádza kalendárnemu roku, v ktorom sa posudzuje nárok poistenca na limit spoluúčasti a ktorý (A) je držiteľom preukazu fyzickej osoby s ťažkým zdravotným postihnutím alebo preukazu fyzickej osoby s ťažkým zdravotným postihnutím so sprievodcom, (B) je poberateľom invalidného dôchodku, invalidného výsluhového dôchodku alebo je invalidný a nevznikol mu nárok na invalidný dôchodok, (C) je poberateľom starobného dôchodku, dôchodku z výsluhového zabezpečenia policajtov a vojakov vo veku ustanovenom na vznik nároku na starobný dôchodok, dôchodku z iného členského štátu, Nórska, Lichtenštajnska, Islandu, Švajčiarska, ak nie je poistený v tomto štáte, nie je poberateľom dôchodku z tretieho štátu, (D) dovŕšil dôchodkový vek a nevznikol mu nárok na starobný dôchodok alebo (E) je poberateľom predčasného starobného dôchodku a nevznikol mu nárok na starobný dôchodok.“ (ustanovenie § 87c ods. 1 zákona o úhrade liekov).
„Celkový príjem podľa ustanovenia § 87c ods. 1 je súčet úhrnu (A) vymeriavacích základov poistenca zo závislej činnosti podľa osobitného predpisu za obdobie kalendárneho štvrťroka, za ktorý sa určuje limit spoluúčasti, ak je poistenec aspoň v časti tohto obdobia považovaný za zamestnanca podľa osobitného predpisu, (B) vymeriavacích základov pre odvod preddavkov na poistné na verejné zdravotné poistenie samostatne zárobkovo činnej osoby podľa osobitného predpisu za obdobie kalendárneho štvrťroka, za ktorý sa určuje limit spoluúčasti, ak je poistenec aspoň v časti tohto obdobia považovaný za samostatne zárobkovo činnú osobu podľa osobitného predpisu, (C) dôchodkov uvedených v ustanovení § 87c ods. 1 písm. b), c) a e) zákona o úhrade liekov, poskytnutých v období kalendárneho štvrťroka, za ktorý sa určuje limit spoluúčasti.“ (ustanovenie § 87c ods. 2 zákona o úhrade liekov).
„Limit spoluúčasti podľa ustanovenia § 87c ods. 1 zákona o úhrade liekov sa uplatní pri výdaji lieku, zdravotníckej pomôcky alebo dietetickej potraviny poistencovi a poistenec neuhrádza pri výdaji doplatok za lieky, zdravotnícke pomôcky a dietetické potraviny čiastočne uhrádzané na základe verejného zdravotného poistenia vo výške prepočítaného doplatku za najlacnejší náhradný liek, najlacnejšiu náhradnú zdravotnícku pomôcku a najlacnejšiu náhradnú dietetickú potravinu (ustanovenie § 87a ods. 2 až 4 zákona o úhrade liekov) u poskytovateľa lekárenskej starostlivosti, ak je poistenec zaradený v zozname poistencov s nárokom na okamžité uplatnenie limitu spoluúčasti u poskytovateľa lekárenskej starostlivosti (ďalej len „zoznam poistencov“) podľa ustanovenia § 87d zákona o úhrade liekov.“ (ustanovenie § 87c ods. 3 zákona o úhrade liekov).
„Doplatok vo výške prepočítaného doplatku za najlacnejší náhradný liek, najlacnejšiu náhradnú zdravotnícku pomôcku a najlacnejšiu náhradnú dietetickú potravinu podľa ustanovenia § 87 c ods. 3 zákona o úhrade liekov uhrádza poskytovateľovi lekárenskej starostlivosti zdravotná poisťovňa.„ (ustanovenie § 87c ods. 4 zákona o úhrade liekov).
Predmetom úpravy nového ustanovenia § 87d zákona o úhrade liekov je zoznam poistencov a jeho sprístupňovanie poskytovateľom lekárenskej starostlivosti.
„Zdravotná poisťovňa sprístupňuje v elektronickej podobe poskytovateľovi lekárenskej starostlivosti zoznam poistencov, ktorí majú nárok na limit spoluúčasti podľa ustanovenia § 87c ods. 1 zákona o úhrade liekov (ďalej len „dôchodca“) a ktorí splnia podmienky zaradenia do zoznamu poistencov, v rozsahu meno, priezvisko, rodné číslo poistenca, ak ide o cudzinca, ktorý nemá pridelené rodné číslo, bezvýznamové identifikačné číslo a dátum narodenia.“ (ustanovenie § 87d ods. 1 zákona o úhrade liekov).
„Do zoznamu poistencov podľa ustanovenia § 87d ods. 1 zákona o úhrade liekov zdravotná poisťovňa zaradí poistenca, ktorý je k prvému dňu kalendárneho štvrťroka poistencom podľa ustanovenia § 87c ods. 1 zákona o úhrade liekov a nie je zamestnancom ani samostatne zárobkovo činnou osobou a jeho priznaný mesačný dôchodoknie je vyšší ako 60 % priemernej mesačnej mzdy zamestnanca v hospodárstve Slovenskej republiky zistenej Štatistickým úradom Slovenskej republiky za kalendárny rok, ktorý dva roky predchádza kalendárnemu roku, v ktorom sa zoznam poskytovateľovi lekárenskej starostlivosti sprístupňuje“ (ustanovenie § 87d ods. 2zákona o úhrade liekov).
„Zoznam poistencov podľa ustanovenia § 87d ods. 1 zákona o úhrade liekov zdravotná poisťovňa aktualizuje najmenej raz mesačne k 20. dňu kalendárneho mesiaca“ (ustanovenie § 87d ods. 3 zákona o úhrade liekov).
„Ak sa poistenec zverejnený v zozname poistencov podľa ustanovenia § 87d ods. 1 zákona o úhrade liekov stane zamestnancom alebo samostatne zárobkovo činnou osobou, je zo zoznamu poistencov podľa ustanovenia § 87d ods. 1 zákona o úhrade liekov vyradený. Ak došlo k vyradeniu poistenca podľa predchádzajúcej vety, zdravotná poisťovňa prehodnotí nárok poistenca na limit spoluúčasti v období 4 kalendárneho štvrťroka, v ktorom došlo k vyradeniu poistenca zo zoznamu poistencov podľa ustanovenia § 87d ods. 1 zákona o úhrade liekov. Ak poistenec nesplní v kalendárnom štvrťroku nárok na limit spoluúčasti podľa ustanovenia § 87c ods. 1 zákona o úhrade liekov, zdravotnej poisťovni vzniká voči poistencovi nárok na vrátenie doplatkov, ktoré zdravotná poisťovňa v kalendárnom štvrťroku uhradila poskytovateľovi lekárenskej starostlivosti nad rámec limitu spoluúčasti, na ktorý má poistenec nárok“ (ustanovenie § 87d ods. 4 zákona o úhrade liekov).
„Zdravotná poisťovňa vyčísli výšku doplatkov podľa ustanovenia § 87d ods. 4 zákona o úhrade liekov, ktoré zdravotná poisťovňa v kalendárnom štvrťroku uhradila poskytovateľovi lekárenskej starostlivosti podľa ustanovenia § 87d ods. 4 zákona o úhrade liekov, a zašle poistencovi oznámenie o ich výške najneskôr do 90 dní po skončení kalendárneho štvrťroka. Na vymáhanie pohľadávky podľa predchádzajúcej vety sa primerane použijú ustanovenia osobitného predpisu“ (ustanovenie § 87d ods. 5 zákona o úhrade liekov).
Zjednodušene možno novú legislatívu doplatkov za lieky, zdravotnícke pomôcky a dietetické potraviny zhrnúť v tom zmysle, že deťom do šiestich rokov sa nulový limit spoluúčasti uplatní priamo pri výdaji lieku, zdravotníckej pomôcky alebo dietetickej potraviny, a to vo výške prepočítaného doplatku za najlacnejší variant uvedených položiek. V prípade dôchodcov sa do úvahy vezme aj výška ich príjmu, a to do výšky doplatku za najlacnejší zameniteľný liek. V prípade dôchodcov ale aj ťažko zdravotne postihnutých osôb, v prípade ak sú tieto ekonomicky aktívne prichádza novela aj s požiadavkou, aby celkový z práce a dôchodku nebol vyšší ako 180 % priemernej mesačnej mzdy zamestnanca v hospodárstve Slovenskej republiky zistenej Štatistickým úradom Slovenskej republiky za kalendárny rok, ktorý dva roky predchádza kalendárnemu roku, v ktorom sa posudzuje nárok poistenca na limit spoluúčasti.
Novela sa ďalej dotkla aj zákona o zdravotnom poistení, v rámci ktorého dochádza k doplneniu nového práva poistenca, a síce práva na úhradu doplatkov zdravotnou poisťovňou za najlacnejší náhradný liek, najlacnejšiu náhradnú zdravotnícku pomôcku a najlacnejšiu náhradnú dietetickú potravinu čiastočne uhrádzanú na základe verejného zdravotného poistenia, ak sú splnené podmienky podľa osobitného predpisu (ustanovenie § 22 ods. 1 písm. h) zákona o zdravotnom poistení).
Zákon o zdravotných poisťovniach je zas novelou doplnení najmä v tom zmysle, že zdravotná poisťovňa po novom „uhrádza na bankový účet poistenca a ak bankový účet neoznámil alebo ho nemá, tak poštovou poukážkou, poistencovi čiastku, o ktorú jeho úhrnná výška úhrad za doplatky za lieky, zdravotnícke pomôcky a dietetické potraviny čiastočne uhrádzané na základe verejného zdravotného poistenia za kalendárny štvrťrok prekročila limit spoluúčasti podľa osobitného predpisu (ďalej len „čiastka, o ktorú bol limit spoluúčasti prekročený“), do 90 kalendárnych dní od skončenia kalendárneho štvrťroka; ak je čiastka, o ktorú bol limit spoluúčasti prekročený, menšia ako 3 eurá, o túto čiastku sa zvýši úhrnná výška úhrad v ďalšom kalendárnom štvrťroku“ (ustanovenie § 6 ods. 1 písm. s) zákona o zdravotných poisťovniach).
Zdravotná poisťovňa podľa novej úpravy tiež (A) vytvára zoznam poistencov s nárokom na okamžité uplatnenie limitu spoluúčasti u poskytovateľa lekárenskej starostlivosti podľa podmienok ustanovených osobitným predpisom (ustanovenie § 6 ods. 1 písm. ae) zákona o zdravotných poisťovniach), (B) uhrádza poskytovateľovi lekárenskej starostlivosti doplatky vo výške prepočítaného doplatku za najlacnejší náhradný liek, najlacnejšiu náhradnú zdravotnícku pomôcku a najlacnejšiu náhradnú dietetickú potravinu čiastočne uhrádzanú na základe verejného zdravotného poistenia za osoby, ktoré majú nárok na limit spoluúčasti vo výške 0 eur podľa osobitného predpisu (ustanovenie § 6 ods. 1 písm. af) zákona o zdravotných poisťovniach) a (C) uplatňuje nárok na úhradu pohľadávky prepočítaného doplatku za najlacnejší náhradný liek, najlacnejšiu náhradnú zdravotnícku pomôcku a najlacnejšiu náhradnú dietetickú potravinu voči poistencovi, ktorý zdravotná poisťovňa uhradila poskytovateľovi lekárenskej starostlivosti a na ktorú poistenec nemal nárok podľa osobitného predpisu (ustanovenie § 6 ods. 1 písm. ag) zákona o zdravotných poisťovniach).
Okrem iného sa súčasťou zákona o zdravotných poisťovniach stáva aj nové prechodné ustanovenie § 86zg zákona o zdravotných poisťovniach („Prechodné ustanovenie k úpravám účinným od 1. apríla 2021„), v zmysle ktorého platí:
„Úrad pre dohľad nad zdravotnou starostlivosťou uzatvorí o poskytovaní údajov o výške dôchodku podľa ustanovenia § 77c zákona o zdravotných poisťovniach v znení účinnom od 1. apríla 2021 dodatok k dohode uzatvorenej podľa ustanovenia § 77b zákona o sociálnych poisťovniach so Sociálnou poisťovňou, Ministerstvom vnútra Slovenskej republiky, Zborom väzenskej a justičnej stráže Slovenskej republiky, Ministerstvom obrany Slovenskej republiky a Finančným riaditeľstvom Slovenskej republiky najneskôr do 15. mája 2021. Úrad pre dohľad nad zdravotnou starostlivosťou je povinný tieto údaje oznámiť príslušnej zdravotnej poisťovni do ôsmich dní odo dňa ich prijatia.“ (ustanovenie § 86zg zákona o zdravotných poisťovniach).
Novela nadobúda účinnosť dňa 01. apríla 2021. Niektoré ustanovenia zákona o úhrade liekov (napr. ustanovenie § 87c alebo § 87d zákona o úhrade liekov) a niektoré ustanovenia zákona o zdravotnom poistení a zákona o zdravotných poisťovniach však nadobudnú účinnosť až 01. januára 2022.